01支架必须要放吗?临床上,冠心病的特点是一个慢性发展,急性发病的过程。轻者可以无任何症状,由体检发现;重者可以瞬间要命。不到支架治疗或外科搭桥(我们叫做血运重建)的程度,当然不能过激的放支架或开刀;但如果到了必须支架或开刀的程度,而你又过度抵触,不愿去支架或开刀,过度迷信药物保守,甚至食疗、秘方、偏方等,那你就会错失很好的治疗时机,并有很大的风险存在。所以,医生支架或搭桥的建议,都是给你做了全面的评估后才提出的,具有一定的道理的。02心脏支架放了到底是好,还是坏?心脏支架治疗是把双刃剑,既有好处,也有坏处,这就要具体到每个病人而言了。但凡是医生建议支架治疗的病人,肯定是支架治疗给他(她)带来的好处要远远大于坏处,这就是我们经常谈到的收益和风险比。支架治疗的好处是救命,改善心肌缺血受损,消除胸痛症状,改善心脏功能,提高生活质量;坏处是增加血管内膜增生和血栓的风险。但是由于近年来一代一代新的科技出现,例如药物支架、生物可降解支架、高效抗血栓药物、抗增生药物等的应用,只要病人能够按医生要求规范用药,规范一级预防,这种支架带来坏处的几率只有3-5%。03冠脉到底狭窄多少要放支架?多少不放?这要看病人冠状动脉的具体情况,网传狭窄70%也好,75%也好,都是很片面的。原来指南要求,冠状动脉狭窄达到70-75%以上,有症状的冠心病可以放支架。现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架,但是这都是模式化的理论。我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些,非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。比如左主干血管(相当于树根部分)狭窄50%就可以放支架,前降支或右冠脉近中段(相当于主要树干部分)狭窄75%可以放支架,回旋支远端(相当于次要树干的树梢部分)即使100%闭塞了也不一定要放支架。所以,是否放支架不能一概而论,要具体问题具体分析。04放了支架,冠心病能好吗?冠心病是个可防可控,但不能治愈的进展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用,支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。而且没有放支架的血管,仍然会发展到放支架的程度。所以,积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病,无论放不放支架,都需长期服药。05支架术后,能做磁共振吗?第一代支架是不锈钢的,核磁共振的强磁可能会有一定的影响,但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等,核磁不会对其造成影响。所以目前推荐,市面的支架可以在1.5T磁共振场强下进行检查,不受影响。06支架会移位吗?支架植入是用高压球囊(16-26个大气压)把金属支架丝挤压嵌入血管内膜斑块组织内的。刚刚植入时,支架金属丝的血管一面是暴露的,一般3个月后就可以完全包埋在血管壁内,即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。07冠脉支架有寿命吗?支架没有寿命。如果支架植入成功,病人又预防控制做得好,也不是容易增生的特殊体质,也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用,那可能一辈子就是畅通的;但如果放完支架了,症状好了,你就什么也不在乎了,胡吃海喝,不吃药了,那有可能随时就会发生血栓事件,出现心梗,支架也就废了。08听说支架成本很低,为何卖那么贵?单从一个支架的结构上看,一根金属丝的价值肯定不贵。但一个支架的研发、制作、改进、动物实验、一、二、三、四期临床试验、技术培训,到医生用专业技术、专业工具植入体内,这期间产生的价值绝不是那些谣言说的成本很低。最早的支架全是进口的,裸支架2万、药物支架4万,但后来价格已经一降再降,而且大量的国产的各种支架上市,疗效很可靠,价格很低了。目前市售国产的药物支架6000-7000元,进口药物支架13000-14000元。某品牌进口支架目前在美国本土也卖1500-1600美元。09支架保质期多久?支架生产包装后严格消毒,这个消毒后的支架是有有效期的,一般金属支架是1.5年。但生物可降解支架要求低温保存,效期更短一些,是一年。支架植入体内后就不存在保质期的问题了,因为随着时间推迟,血管内皮增生,会覆盖支架。10金属支架在体内会发生排异、过敏吗?早期支架的材料以不锈钢为主,目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金,这些金属的组织相容性都非常好,很多的医疗植入物都采用这些材料,比如骨科常用的固定板、关节等,几乎不会发生排异。所谓的支架后过敏,最多的是支架后必须用的药物过敏,比如阿司匹林、他汀等,并不是金属过敏。真正的金属过敏的发生率只有百万分之一。11放了支架就需要终生吃药?因为冠心病是个治不好的、慢性发展的、老龄性疾病,所以本身需要终生预防和控制,包括生活习惯和药物控制。放支架只是一种缓解症状,提高生活质量,关键时救命的一种措施,终生吃药并不是因为放了支架,而是因为你体内的环境指标本身需要终生控制达标。但需强调的是,放了支架就一定要在一定期限内(目前指南要求一年)吃“坚决不能少”的三种药,即阿司匹林、氯吡格雷、他汀,在这个期限内“吃药比吃饭重要”,不可漏服。12支架术后多久需要复查?支架术后复查有三个目的:一是有没有吃药后的副作用发生,比如吃他汀后肝脏、肾脏功能损伤;二是有没有出现支架带来的副作用,比如血栓、再狭窄等;三是有没有吃错药、少吃药、或不吃药的糊涂病人、或依从性不好的病人。所以我们一般要求,如果术后没有出现任何不适症状,一个月、三个月来看一下医生,必要时复查一下一般的检查项目,6到9个月左右进行一次造影复查,看一下支架有没有出现再狭窄的情况。不管什么原因,如果出现胸痛胸闷等可疑心脏症状,就要随时复查。13为何手术前需要做一系列的检查?做支架前我们要对病人的冠心病做一个分型、分期的评估,同时也要有个全面客观的全身状态评估,包括心肺功能、肝肾功能、冠心病到什么程度了,适不适宜做支架等。一般检查心肌酶谱、凝血常规、血常规、肝功、肾功等。每一项检查都是有特殊意义的。像做心肌酶谱的检查目的是为了确定是否发生心梗,如果发生心梗但患者来院检查不及时,错过黄金救治时间,那就需要重新制定患者的治疗方案。14是支架?搭桥?还是药物治疗好?目前冠心病的治疗主要有三个方面,即保守治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。药物治疗始终贯穿于每项治疗的全程。单纯的药物治疗、或者复合一些氧疗、理疗等均可视为保守治疗。那么到底是哪一项治疗好呢?绝不能一概而论,支架治疗和搭桥治疗都是不得已的办法,具体病人具体分析。比如一个药物已经控制不了的心绞痛病人,必需要进行血运重建治疗,冠脉造影显示的是单支血管病变,那么支架治疗就省时、省钱、恢复又快又好,当然要支架治疗;但如果冠脉病变很重、钙化、又是多支血管病变(指南上有个SENTAIX评分超过33分),支架的风险就会很大,效果也不一定好,那就要外科搭桥治疗。但还有一类特重的病人,药物保守无效,又合并全身其他疾病、比如肝病、肾病、肺病等,外科也不能开刀搭桥,冠脉病变也很复杂,支架风险也很大,但是不进行血运重建症状又不能缓解、也不能降低猝死的几率,那就仍有必要“姑息支架治疗”。就是支架只解决最容易解决的、没有风险的、引起症状的血管狭窄,越简单处理越好。总之,冠心病采用什么样的治疗一定要因人而异、因病而异,方案个体化,绝不能一概而论。15支架技术是国外淘汰的技术?用数字说话:我国心脏支架手术在 1988 年时只有52 例,2000 年突破 10 万例,2016 年67 万例;我国是14亿人口!美国支架例数每年高达100万例;而美国的人口为3亿!16支架技术被滥用了?2017年8月15日,国家卫生计生委强势辟谣:对“心脏支架被滥用”的说法给予了回应,称我国单个患者平均支架使用数实为1.5枚,并且每个接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下,不存在心脏支架滥用。17有了新技术,不需要支架了?有人问现在有了更新的融化血栓、取出血栓技术,也有了旋磨、激光、超声消融等打通血管技术,就再也不需要支架了?网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画,而且大多还夸张地说“再也不需要支架了,支架大夫要失业了”。这些所谓“新技术”,其实早就有了。首先说溶栓药物是上世纪中叶就有的,比如尿激酶。只是近些年确有效果更好、副作用更少的新型溶栓药,而且已经很广泛的应用于临床了。但溶栓是有条件的,必须是急性心肌梗死发生6小时以内才有效,而且溶的必须是“血栓”,冠脉内膜的“斑块”是溶不开的。取栓、抽栓技术也早就应用于临床,但对象也必须是“血栓”,不能是“斑块”。急性心梗往往是血管内膜斑块造成狭窄的基础上,斑块又破裂诱发血栓。所以即使溶掉或取出了血栓,也仍然需要支架解决冠脉狭窄的问题。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术,这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片(一般小于10微米),随血流冲走或被吞噬细胞吞噬,或者使斑块气化消失。但是这些技术的实施,仍不能使血管达到原有的血管直径,也不能使血管内膜光滑如初,而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄,这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的,是开通血管的不同利器,它们并不能代替支架。18植入几个支架合适,超过三个必须搭桥?不知从何时开始就有这么一种说法,超过三个支架就不好了,而且很多地方的医保审核也以三个为界,其实这是不科学的。无容置疑,支架放的越多(严格来说应该是支架覆盖越长),血栓和再狭窄的发生几率就越大。但是,我们还必须针对个体病人,全面权衡支架、搭桥和保守治疗到底哪个给他(她)带来的好处最大、风险最小。一般情况下,多支血管需要放支架,数量在三个以上,又没有外科手术的禁忌症,我们常规会建议去做搭桥。但是如果一支血管需放三个支架,我们一般不会建议去搭桥。因为为了解决一支血管的问题,支架很容易达到目的,而且创伤小、花费又少、风险又小、效果又好,没必要大动干戈去搭桥。所以,必要的支架几个都不多,不必要的支架一个也多,我们不能以支架的数量来衡量手术的合理性。19支架还能取出来吗?很多病人会说,“我冠心病好了,支架还能取出来吗?”。不能!支架是高压嵌入到血管内壁的,而且一段时间后完全被血管内膜所包埋,和血管形成了一个整体,所以这种金属丝是永久遗留到体内的。不过,目前有一种生物可降解支架上市,是一种高分子材料做成的,一段时间后可以完全降解吸收成血管结构,体内不会存留任何异物。20“装上心脏支架,等于生命进入了倒计时?”我们已经反复强调过了,心脏支架仅仅是一种治疗冠心病的有效手段。对于急性心肌梗死是一种特别有效而又救命的措施,对于慢性的心绞痛可以缓解症状,改善因为心肌缺血所造成的心律失常和心脏功能,提高生活质量,降低猝死的风险。是否可以延长或影响寿命?目前的大数据资料尚没见到定论。至于支架带来的副作用跟它带给病人的收益来比,远远可以忽略。任何医疗行为和措施都是双刃剑,我们不能无限放大这种副作用,来抵触这种技术的进步。所以这种“倒计时”的说法特别荒唐。再者,任何一个人一出生不就进入生命倒计时了吗?跟支架有什么关系呢?
高血压病的治疗首要的是血压控制,早降压早获益,长期降压长期获益。除了药物降压治疗外,治疗也包括改变不健康的生活方式,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生,还可以降低血压,提高降压药物的疗效,从而降低心血管疾病的风险。(1)合理的膳食① 减少钠盐摄入。高血压饮食疗法最主要的关键点是减盐。钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐。② 限制总热量,尤其是控制油脂类型和摄入量。减少动物食品和动物油摄入减少反式脂肪酸的摄入,主要来源是含人造奶食品油适量选用橄榄油。高血压患者进食烹调油的四点注意:选择安全的油,即卫生学指标,工艺及质控标准严格满足国家标准。选择脂肪酸数量及构成比合理的油脂,如橄榄油、茶油。每日烹调油用量小于25g(半两,相当于2.5汤匙)。控制烹调温度,油温不宜过高。③ 营养均衡。适量补充蛋白质;适量增加新鲜的蔬菜和水果:主张高血压患者每天吃8两~1斤左右新鲜蔬菜、1~2个水果。对伴有糖尿病的高血压患者,在血糖控制平稳的前提下,可选择低糖型或中等含糖的水果,包括苹果、猕猴桃、草莓、梨、柚子等,每日进食200克左右,作加餐食用。增加钙的摄入,低钙饮食易导致血压升高。钙摄入量与年龄相关性收缩压升高幅度呈负相关,简单安全有效的补钙方法是选择适宜的高钙食物,特别是保证奶类及其制品的摄入,每日250~500毫升脱脂或低脂牛奶。对乳糖不耐受者,可试用酸牛奶或去乳糖奶粉。部分患者在医生指导下选择补充钙制剂。④ 高血压患者的食物选择高血压患者饮食宜清淡、低盐、低脂、低糖;宜高维生素、高纤维素、高钙。推荐的食物:富含钾钙维生素和微量元素的食物:新鲜蔬菜、水果、土豆、蘑菇等食用植物油富含膳食纤维的食物:燕麦、薯类、杂粮、粗粮等富含优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物:无脂奶粉、鸡蛋青、鱼类、去皮禽类、瘦肉、豆制品等。鱼类蛋白是优质蛋白,鱼油含不饱和脂肪酸,应多吃鱼类。(2)控制体重,避免超重和肥胖对高血压患者而言,在体重控制上应有三方面的“关注”:① 关注实际体重和理想体重的“差异”② 关注总体脂肪量③ 关注脂肪在全身的分布状况(体型)。减轻体重有益于高血压的治疗,可明显降低患者的心血管病危险,每减少一公斤体重,收缩压可降低4mmHg。减肥应循序渐进,通常每周减重0.5~1.0公斤,在6个月至1年内,减轻原体重5%~10%为宜。不提倡快速减重,因为一是容易反弹,二是摄取的热量过低会有损健康,尤其是极端控制饮食会导致营养不良、电解质紊乱等副作用。(3)戒烟限酒吸烟的高血压患者,降压药的疗效降低,常需加大用药剂量,长期吸烟的高血压患者,远期预后差,每年死于吸烟相关疾病的人数达140万。长期过量饮酒是高血压、心血管病发生的危险因素,饮酒还可对抗药物的降压作用,使血压不易控制;戒酒后,除血压下降外,患者对药物治疗的效果也大为改善。不得不饮酒时,要尽量放慢饮酒速度,避免“干杯”或“一口吹”,饮酒要伴餐,减缓酒精的吸收速度,减轻酒精对胃的刺激,不饮高度烈性酒。(4)适量运动运动的方式包括:有氧运动、力量练习、柔韧性练习、综合功能练习。有氧运动是高血压患者最基本的健身方式,常见运动形式有快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、爬楼梯。建议每周至少进行3~5次,每次30分钟以上中等强度的有氧运动,最好坚持每天都运动。步行速度:每分钟120步左右,运动中的心率等于170-年龄。力量练习建议高血压病人每周进行2~3次力量练习,两次练习间隔48小时以上,生活中的推、拉、拽、举、压等动作都是力量练习的方式。柔韧性练习可以改善关节活动度,增加人体的协调性和平衡能力,防止摔倒。综合功能练习 包括太极、瑜伽以及太极柔力球、乒乓球、羽毛球等。生活中的体力活动适当增加生活中的体力活动有助于高血压空控制和促进健康。高血压患者可适当做些家务,步行购物等活动,使每天活动的步行总数达到或接近10000步。运动的适宜时间:高血压患者清晨血压常处于比较高的水平,清晨也是心血管事件的高发时段,因此,最好选择下午或傍晚进行锻炼。(5)心理平衡,心情舒畅预防和缓解心理压力,是高血压和心血管病防治的重要方面,创造良好的心理环境,培养个人健康的社会心理状态,纠正和治疗病态心理。预防和缓解心理压力的主要方法:避免负性情绪,保持乐观和积极向上的态度。正确对待自己和个人,大度为怀,处理好家庭和同事间的关系增强承受心理压力的抵抗力,培养应对心里压力的能力学找适合自己的心理调试方法,有困难主动寻求帮助心理咨询是减轻精神压力的科学方法。避免和干预心理危机(一种严重的病态心理,一旦发生必须及时求医)。(6)关注睡眠睡眠差者,24小时动态血压监测发现大多数无昼夜节律,夜间血压不低于白天,夜间血压高使全身得不到充分休息,靶器官易受损。高血压患者失眠后,次日血压必定升高。睡眠是最好的养生,良好的睡眠有助于降压。睡眠差者应找医生帮助调理,服用催眠药或助眠药,提高睡眠质量。
1、控制食盐的摄入每人每天吃盐量应严格控制在2-5克,即约一小匙。食盐量还应减去烹调用酱油中所含的钠,3毫升酱油相当于1克盐。尽量少吃或不吃:咸(酱)菜、腐乳、咸肉(蛋)、腌制品、虾米、皮蛋等含钠较高的食物。2、多食用含钾、镁、钙高的食物钾、镁、钙有降压作用。钾可抑制钠从肾小管的重吸收,促进钠从尿液中排泄,同时钾又可以对抗钠的升压和对血管的损伤作用,因此应多食用高钾食物:如全谷类、小麦肧芽、冬菇、黑枣、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、瘦肉、鱼、禽肉类,苋菜、油、大葱、香蕉、枣、桃、橘子等。缺钙可使钙离子易进入血管壁细胞,导致小动脉痉挛收缩,血压升高,因此多摄入高钙食物,如:黄豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼虾、红枣、蒜苗、紫菜等。低镁能激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统,使血压血压升高,故必须保证镁的含量。因此多摄入高镁的食物:小米、豆类、冬菇、番茄、海带、紫菜、苹果、杨桃、桂圆、花生等。3、限制能量摄入、控制体重(低动物脂肪、低糖饮食)尽量少吃或不吃富含胆固醇、高糖的食物:动物油(猪油)、肥猪肉、五花肉、腊肠、鸡皮、蛋黄、鱿鱼、墨鱼、八爪鱼、油腻食品、动物内脏(猪肝、猪肾、猪肾)、奶油蛋糕、巧克力、奶类雪糕等。4、优质蛋白质推荐食用:各类鱼肉、去皮鸡肉、鸡蛋白、牛奶、大豆制品(豆腐、腐竹、油豆腐)牛肉、羊肉。5、补充足量纤维素、维生素粗纤维素能延缓食物中糖的吸收,可降低空腹和餐后血糖,还可促进胃肠蠕动,防止便秘。维生素C改善脂肪和胆固醇的代谢,还可保护肝脏。可以通过多食新鲜蔬菜、水果来满足每日所需的纤维素与维生素。6、戒烟酒,少喝咖啡,忌辛辣刺激的食物烟酒是高血压发病的两大危险因素,吸烟喝酒,喝咖啡都会导致血压升高。因此高血压病患者应戒烟酒,尽量少喝咖啡。可适当多饮绿茶,茶中的茶多酚具有抗氧化、清楚自由基、保护血管、降低血脂的作用,从而有利于降低血压。此外,香辛料(辣椒、胡椒、芥末、咖喱粉等)和狗肉、鹿茸等温燥之品少吃。
得了房颤,想必大家希望用最有效的方法解决它,现在我们来谈谈房颤患者射频手术时机问题。为什么房颤要做消融手术?房颤时心脏跳得又快又乱,心房收缩力下降,造成血液在心房内淤滞、形成血栓,脱落至脑子就形成脑栓塞,有致死致残的风险;长期快室率房颤还可以导致心脏扩大、心力衰竭,另外房颤还会促进其他心血管疾病的发生和发展,导致死亡率升高。 房颤是一种进展性疾病,也就是说会逐渐加重,表现为发作次数逐渐增多、持续时间逐渐延长,这一过程几乎不能逆转,直至最终进展为持续性房颤、永久性房颤。服用抗心律失常药物虽然能在短时间内减少房颤的发作,但不能根治房颤,也不能减缓房颤发展的进程。 房颤发作时会让人感到心慌、乏力、出汗等诸多不适症状,严重影响我们的生活质量,还有很多危害,会影响我们的寿命。所以恢复窦性心律、不再出现房颤是房颤治疗最理想的状态,而导管消融术是迄今为止唯一能根治房颤的方法。所以如果条件合适,应尽可能选择积极的治疗方法—导管消融根治房颤。哪些房颤患者适合做消融手术?房颤发作频繁、对活质量影响大且药物治疗无效的房颤患者最适合做导管消融治疗,这部分患者手术效果也最明显。手术后不再有房颤发作,立即恢复“无颤”的生活,不再受房颤的困扰。 对于那些因房颤导致的心脏扩大、心力衰竭的患者,成功的导管消融治疗能逆转心脏重塑,使心脏变小,心功能改善,从而减少心血管事件的发生,延长寿命。 还有一些情况也会从导管消融中明显获益,比如房颤转复窦性心律时出现心脏停跳、长间歇导致黑矇、晕厥,过去由于没有导管消融这项治疗方法,几乎都是清一色地植入永久起搏器,现在通过导管消融治疗好房颤后,心脏停跳长间歇也就消失了,避免了植入起搏器和反复更换起搏器电池的麻烦。 另外对于因房颤导致脑栓塞的患者,如果能行导管消融根治房颤,获益也是非常明显,因为统计显示房颤脑栓塞后1年内复发的风险高达40%,早期根治房颤、早期降低脑栓塞的风险。什么时机做手术合适?一般从阵发房颤发展为持续性房颤大约需要5~10年的时间,之后进展为永久性房颤,即不再有正常的窦性心律。所以我们建议在房颤发作频繁或对心房结构和功能已经有影响时尽早行射频消融术,通常阵发性房颤和1年以内的持续性房颤手术效果较好,手术成功率高,随着房颤时间的延长,心房逐渐扩大、心房纤维化严重,手术成功率会逐渐降低。所以奉劝房颤患者朋友们,如果想做手术就尽早,不要一拖再拖,错过最佳的时机,到时候悔之晚矣。